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腹痛急診病歷書寫范文 第1篇

急診內科感謝信

安徽省立醫(yī)院領導：

(資料圖片)

我今年78歲，于7月28日在家中因胸悶、氣急送往急救中心，入住貴院急診內科26床，得到了貴科劉玲醫(yī)生及醫(yī)護人員的認真檢查，后診斷為胸腔積水，多次抽出大量胸腔積液（血性），緩解了癥狀。病情好轉后轉入呼吸內科治療，在呼吸內科治療期間，該科夏淮玲主任、包明紅主任及周海鷗等醫(yī)師認真分析老人病情，多次請安醫(yī)大病理科協(xié)檢，查找原因，秉承以服務為中心的理念，盡職盡責、盡心盡力，針對老人情況建議轉入腫瘤化療科。轉入后，該科主任胡冰、主治醫(yī)師王勇為老人進行了全方位的檢查和治療。副主任陳曼萍先后請胸外科主任等四次會診，工作認真負責，護士長徐軍霞熱情周到，服務耐心細致?，F(xiàn)老人身體有所好轉，身體各項機能明顯恢復，我們全家人感激之余，深深被貴院的醫(yī)德醫(yī)風折服。在此，我們表示衷心感謝：一是感謝貴院有關醫(yī)護人員為患者著想、對患者負責的精神；二是感謝醫(yī)護人員的.高超技術，他們態(tài)度上嚴謹科學，醫(yī)護上認真細致，溝通上耐心深入，我們有目共睹；三是感謝所有醫(yī)護人員的良好醫(yī)風。老人的突然入院，使得我們全家人都有些不知所措，但我們所接觸到的醫(yī)護人員，態(tài)度好、服務好。我們由衷感謝醫(yī)護人員兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作態(tài)度和親人般的護理，是你們改善了老人的生活質量。

最后，我們再次真誠感謝院領導及有關醫(yī)護人員，謝謝你們的關心、關懷，祝全體醫(yī)護人員身體健康、家庭和睦、生活幸福美滿！

腹痛急診病歷書寫范文 第2篇

你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實也有規(guī)范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國醫(yī)療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的共同努力下，我國醫(yī)療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規(guī)范》實施情況的基礎上，結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

腹痛急診病歷書寫范文 第3篇

主訴：陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重4小時。

現(xiàn)病史：患者于5年前時常在勞累后心前區(qū)不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛(wèi)生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經(jīng)用“復方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時，在晚餐后突然心前區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉及意識障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。

既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。

體檢： P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點，雙側瞳孔等大等園，對光反射存在，口唇輕度發(fā)紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運動增強，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴大，心率108次/分，律不齊，心尖區(qū)第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。

實驗室檢查：血常規(guī)Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L LO. 11 心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，心率失常，頻發(fā)室性早搏

胸透：心影向左下擴大，雙肺紋理明顯增重。

初步診斷：

急性廣泛前壁心肌梗死

頻發(fā)室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

處理原則：

1.絕對臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。

2.持續(xù)低流量吸氧。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測。

4.建立兩路靜脈通路，給予擴容、升壓、糾正心律失常等治療，以達到擴張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。

5.可積極準備，考慮急診介入治療。

醫(yī)師簽名：xxx

腹痛急診病歷書寫范文 第4篇

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、配方發(fā)藥：藥劑

人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個人負擔。

3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

4、藥房劃價力求準確，誤差不大于元，劃價不準確，每份處方罰款元。

5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

腹痛急診病歷書寫范文 第5篇

病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A 、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C) 天記錄一次病程記錄。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(B)小時內據(jù)實補記，并加以注明。

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A 、1 B、2 C、3 D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成， 急會診時會診醫(yī)師應當在會診 申請發(fā)出后(B)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A 、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

A 、24 B、48 C、72 D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的"醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

腹痛急診病歷書寫范文 第6篇

病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由相應醫(yī)務人員書寫完成。（ × ）

2、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責 （√ ）

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√ ）

4、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）

5、所有醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√ ）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據(jù)實補記，并加以注明。（ × ）

7、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。（√ ）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√ ）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ × ）

10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（ × ）

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ × ）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√ ）

13、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√ ）

14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）

15、主訴書寫字數(shù)應不超過10個字。 （ × ）

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （√ ）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時光最長的疾病。 （√ ）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ × ）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）

22孫子女、外孫子女 。 （√ ）

23、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由貼合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。 （√ ）

24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。 （√ ）

25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）

27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫(yī)療機構負責人或授權的負責人能夠簽字 （√ ）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（ × ）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）

30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（ × ）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（ C ） 起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、問診正確的是（ D ）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C。解大便有里急后重嗎 D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（ C）

A。 再次或多次入院記錄 B。 24小時內入出院記錄

C。 死亡病例討論記錄 D。 24小時內入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（ D ）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng) B。提示疾病的急性或慢性 C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后

5、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（ B ）

A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（ C ）

A。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 B。 伴隨癥狀 C。 性別、年齡、職業(yè) D。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果

7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ C ）

A。 現(xiàn)病史 B。 既往史 C。 個人史 D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ C ）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 C、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項不正確（D ）

A。癥狀及體征的變化 B。體檢結果及分析 C。各級醫(yī)師查房及會診意見 D。每一天均應記錄一次

10 、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ C ）

A。 家族史 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史

11、既往史不包括下列哪一項（ C ）

A。傳染病史及接觸史 B。手術外傷史 C。家族遺傳病史 D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（ D ）

A，入院記錄需在24小時內完成 B。手術記錄凡是手術者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 D。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關病歷書寫不正確的是（ A ）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時記錄 D。會診意見應記錄在病歷中

14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（ D ）

A。一級護理的病人 B。 危重病人 C。病情可能變化的病人 D。以上都是

15、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ D ） 醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ C ） 天

記錄一次病程記錄。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（ B ）小時內完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍 :（C）

A。手術者 B。第一助手 C巡回護士 。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（ A ）作為病情及診療狀況總結。

A。 每月 B。 兩月一次 C。 由上級醫(yī)師決定時光長短 D。 病情穩(wěn)定可不做階段小結

20、首次病程記錄的時光要精確到（ B ）

A。小時 B。分鐘 C。秒鐘 D。 不必記錄時刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（ D ）內書寫。

A。 1小時 B。 2小時 C。3小時 D。 即刻

22、科室間普通會診一般應在（ A ）小時內完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分鐘

23、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ B ）小時內完成

A。轉入前 B 24小時。 C。48小時。 D。 72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ D ）

A。 會診記錄 B。 麻醉記錄 C。 術前討論記錄 D。 階段小結

25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ B ）

A。術前診斷、手術名稱 B。上級醫(yī)師查房記錄 C。術中或術后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險 D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（ D ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手術 C。 食道癌手術 D。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（ D ）

A。名稱 B。型號 C。使用數(shù)量 D。 地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ B ）

A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ A ）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ A ）

A?？浦魅?B。經(jīng)管主治醫(yī)師 C。 副主任醫(yī)師 D。主任醫(yī)師

31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ B ）

A。術前診斷、手術名稱 B。上級醫(yī)師查房記錄 C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險 D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術后首次病程記錄完成時限為（ D ）

A。術后6小時 B。術后8小時 C。術后10分鐘 D。術后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后

（ B ） 小時內據(jù)實補記，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ D ）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B。每一次搶救都要有搶救記錄 C。無記錄者不按搶救計算 D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ A ）

A。 死亡時光 B。 疾病的治療 C。 死亡原因 D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ A ） 周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院記錄應在多長時光內完成（ B ）

A。8小時 B。24小時 C。48小時 D。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（ B ）

A。小時 B。分鐘 C。秒鐘 D。 不必記錄時刻

39、狹義的病案管理是指 （ C ）

A 衛(wèi)生信息管理 B 僅對病案的回收、整理

C 對病案物理性質的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下方哪個不是病案信息的作用（ C ）

A醫(yī)療作用 B醫(yī)院管理作用 C參考作用

D醫(yī)療付款作用 41、相關疾病的診斷分組簡稱: （ B ）

A、DRG B、DRGs C 、PPS D、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（ B ）

A病案科 B住院登記 C 掛號室 D 臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應由下列哪些人員負責 （ A ）

A 病案管理人員 B 病案科主任 C 住院登記處 D 掛號工作人員

44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（ A ）

A 審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求

B 滿足院內、外及社會需求，帶給信息服務

C 帶給各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理

D 貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間 C

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案C

A 方便性 B 適用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構能夠不帶給申請人復印或復制（ D）

A 體溫單 B 醫(yī)囑單 C 檢驗報告單 D 會診單

48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有： D

A、負責門診、急診、住院和健康病案的供應

B、負責醫(yī)療、教學、科研、復印等病案的供應

C、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

D、負責對外友好醫(yī)院的供應

49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤D

A 由病案委員會討論，醫(yī)院領導做出決定

B 病案管理人員不得擅自決定銷毀

C 對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門

D 一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《_電子簽名法》于什么時光實施：A

A、4月1日 B、209月1日

C、4月1日 D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：A

A、14項 B、15項 C、16項 D、44項

52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：B

A、醫(yī)院感染未填寫 B、手術者未參加術前討論 C、藥物過敏

未填寫 D、術前小結資料不完整

53、計算實際住院天數(shù)正確的是：（ B ）

A、入院與出院日分別計算兩天 B、入院日與出院日只計算一天

C、入院與出院日不計算 D、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ B ）

A 按必須的規(guī)則 B 編碼的方法 C 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D 根據(jù)疾病的嚴重程度

55、醫(yī)療機構的住院病案保存期不得少于 （ D ）

A B C 25年 D 30年

56、醫(yī)療機構的門診病案不得少于（ A ）

A 15年 B 20年 C 25年 D 30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：B

A 一級 B 一級以上 C 二級以上 D三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應是：（ A ）

A 方便 B 經(jīng)濟 C 適用 D 美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內就應：（ D ）

A 安置有火災報警裝置和消防設備 B 嚴禁吸煙和使用明

火 C 電源線路要經(jīng)常檢修 D 以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（ D ）

A 藍黑墨水 B 純藍墨水 C 紅墨水 D 碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

腹痛急診病歷書寫范文 第7篇

1、原發(fā)性支氣管肺癌

主 訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查 體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫 診 斷: 原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主 訴：進行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查 體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。 診 斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。 查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹 軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。 查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。 診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。 查體：婦科所見

診斷：子宮內膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。 查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟， 雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天 現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。 查體：體溫℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

腹痛急診病歷書寫范文 第8篇

一、名詞解釋（10分）

1。病歷

2。病歷書寫

3。處方

二、填空題（30分）

1。 病歷書寫應當（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

2。 病歷書寫應當使用（ ）和（ ）的醫(yī)學術語。

3。 因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（ ）小時內據(jù)實補記，并加以注明。

4。 病歷書寫一律使用（ ）書寫日期和時光，采用（ ）小時制記錄。

5。 首次病程記錄，由（ ）書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院（ ）小時內完成。

6。 病歷摘要的資料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），必要時（ ）。邀請院外會診時，應（ ）。

7。 處方分為（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四類。

8。 保存病歷的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

三、選取題(20分)

1。 病歷書寫應當使用（ ）鋼筆書寫。

A藍黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C藍墨水；D紅墨水

2。 入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在病人入院后（ ）小時內完成。

A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；

3。 普通處方用紙顏色正確的是（ ）。

A黃色；B白色；C綠色；D紅色

4 處方量，普通用藥一般為（ ）日量，不得超過7日量。

A1 B2 C3 D4

四、簡答題（40分）

1。 疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？

2。 簡述電子病歷的優(yōu)缺點

腹痛急診病歷書寫范文 第9篇

門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d

腹痛急診病歷書寫范文 第10篇

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的"記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

腹痛急診病歷書寫范文 第11篇

一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷： 。

②、搶救記錄：搶救結束后 小時內。

③、首次病程記錄： 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄： 內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁： 小時內完成。

2、手術記錄應當由 書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有 簽

3、病歷書寫的基本原則：

? 4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用 劃在錯字上，并注明 ，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數(shù)不應超過 個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?/p>

當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng) B。提示疾病的急性或慢性 C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能 D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后 E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ） A。癥狀及體征的變化 B。體檢結

果及分析 C。各級醫(yī)師查房及會診意見 D。每一天均應記錄一次 E。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（ ）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B。病程記錄一般可2-3天記錄一次 C。危重病人需

每一天或隨時記錄 D。會診意見應記錄在病歷中 E。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ） A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B。每一次搶救都要有搶救記錄 C。無記錄者不按搶救計算 D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡 C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）

A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ） A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史

D。 個人史 E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結。 A。 每月

B。 兩月一次 C。 由上級醫(yī)師決定時光長短 D。 病情穩(wěn)定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利 、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治

療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

? 患者病情的告知

? 醫(yī)療措施及其理由的告知

? 醫(yī)療風險的告知

? 有無其他可替代的診療方法

? 相關診療費用

? 其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。

對主治醫(yī)師查房記錄的要求： （1）病危患者入院后當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。 主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料 補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。 補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手術者 ，手術者

3、客觀 ，真實，準確，及時，完整，規(guī)范

4、雙橫線 修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利 、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

? 4、患者病情的告知

? 醫(yī)療措施及其理由的告知

? 醫(yī)療風險的告知

? 有無其他可替代的診療方法

? 相關診療費用

? 其他

四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求： （1）病危患者入院后當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。 主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料 補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。 補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

腹痛急診病歷書寫范文 第12篇

病歷書寫基本規(guī)范（修訂版）

國家_網(wǎng)站發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。

以下為全文：

病歷書寫基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的.分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內容及要求

腹痛急診病歷書寫范文 第13篇

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng) B。提示疾病的急性或慢性 C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后 E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

A。癥狀及體征的變化 B。體檢結果及分析 C。各級醫(yī)師查房及

會診意見

D。每一天均應記錄一次 E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

A，入院記錄需在24小時內完成 B。出院記錄應轉抄在門診病歷中 C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫 D。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B。病程記錄一般可2-3天記錄一次 C。危重病

人需每一天或隨時記錄 D。會診意見應記錄在病歷中 E。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

A。術前診斷、手術名稱 B。上級醫(yī)師查房記錄 C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術風險

D。患者簽署意見并簽名 E。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B。每一次搶救都要有搶救記

錄 C。無記錄者不按搶救計算 D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

A。術后6小時 B。術后8小時 C。術后10分鐘 D。術后即刻 E。術后

24小時

9、問診正確的是（ ）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C。解大便有里

急后重嗎 D。你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

A?？浦魅?B。經(jīng)管主治醫(yī)師 C。 副主任醫(yī)師 D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）

A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ ）小時內完成

A。8小時 B 24小時。 C。48小時。 D。 72小時 E。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

17、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結。

A。 每月 B。 兩月一次 C。 由上級醫(yī)師決定時光長短 D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

A。小時 B。分鐘 C。秒鐘 D。 不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）后書寫。

A。 1小時 B。 2小時 C。3小時 D。 即刻

20、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（ ）

A。傳染病史及接觸史 B。手術外傷史 C。家族遺傳病史 D。局灶病史

E，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業(yè)書寫（ ）

A。 會診記錄 B。 麻醉記錄 C。 術前討論記錄 D。 階段小結 E。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手術 C。 食道癌手術 D。 患者病情較重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

A。一級護理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能變化的病人 D。 當天術后

的病人 E。醫(yī)院內感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（ ）

A。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 B。 伴隨癥狀 C。 診療經(jīng)過及結

果 D。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 E。 性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（ ）

A。入院記錄 B。 再次或多次入院記錄 C。 24小時內

入出院記錄 D。 24小時內入院死亡記錄 E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

A。名稱 B。型號 C。使用數(shù)量 D。 廠家 E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

A。疾病的診斷 B。 疾病的治療 C。 死亡原因 D。 死亡診斷 E。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）

A。住院病歷號 B。 診斷 C。 輸血指征 D。 輸血前有關檢查

E。 醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ ）

A。病歷首頁 B。病歷記錄 C。檢查單 D。 檢查報告單

E。 醫(yī)學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格。

（ ）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。

（ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別 （ ）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務

人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（ ）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)

囑。 （ ）

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ ）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D

10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B

19。。 D 20。B

多選：

1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD

8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE

填空題

1。24 手術者 2。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4?？陀^ 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時光 10。1/3

決定題：

1。×2。 ×3?！?。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

腹痛急診病歷書寫范文 第14篇

一、填空題：

1、 醫(yī)師書寫病歷及簽署有關醫(yī)學證明文件，務必______ ，并按照規(guī)定及時書寫相關醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關資料。

2、 各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：__________________ 。

②、搶救記錄：搶救結束后______ 小時內。

③、首次病程記錄：_____ 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： _____ 小時內完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： _____ 小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄：______ 內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 _____ 小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁： _____ 小時內完成。

3、 手術記錄應當由______ 書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有______ 簽名。

4、 既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______ 、預防接種史、____________ 、輸血史、食物或____________ 等。

5、 診斷應盡可能包括病因診斷、____________ 、____________ 、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：______ ，______ ，______ ，______ ，______ ，______ 。

7、新規(guī)范細化了入院記錄中的______ ，______ ，______ ，______ 的具體書寫資料。

二、簡答題：

1、出院記錄資料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。

②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利 、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不一樣之處？

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的資料。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者能夠不寫鑒別診斷。

腹痛急診病歷書寫范文 第15篇

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。 病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。[］

2。 患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（ ），后填寫（ ）。

3。 手術記錄完成時限：一般在術后（ ）內完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（ ）書寫，應有（ ）審查簽名。

4。 手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

5。 急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（ ）內到場，并在會診結束后（ ）完成會診記錄，

6。 醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（ ）代為行使。

7。 醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。

8。 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。

9。 藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。

10。 長期醫(yī)囑有效時光（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（ ）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。 （ ）

2。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。 （ ）

3。 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。 （ ）

4。 首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。 （ ）

5。 主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。 （ ）

6。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”。 （ ）

7。 診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(） （ ）

8。 如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。 （ ）

9。 搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。 （ ）

10。 一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。 （ ）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（ ）

A。 醫(yī)囑離院 B。 醫(yī)囑轉院 C。 醫(yī)囑轉社區(qū) D。非醫(yī)囑離院 E。其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（ ）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng) B。提示疾病的急性或慢性 C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后 E。。文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

A。癥狀及體征的變化 B。體檢結果及分析 C。 每一天均應記錄一次

D。各級醫(yī)師查房及會診意見 E。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人需每一天或隨時記錄 D。會診意見應記錄在病歷中

E。應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

A。術前診斷、手術名稱 B。上級醫(yī)師查房記錄 C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?E。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

6、問診正確的是（ ）

A。 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C。 解大便有里急后重嗎

D。 你覺得主要是哪里不適 E。 腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

A。 科主任 B。 經(jīng)管主治醫(yī)師 C。 副主任醫(yī)師 D。 主任醫(yī)師 E。 住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

A。 小時 B。 分鐘 C。 秒鐘 D。 不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小時

A。 主訴 B。 現(xiàn)病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ ）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

14、患者子女健康狀況應記錄于（ ）

15-20題共用答案：

A。即刻 B。 6小時內 C。 8小時內 D。 24小時內 E。72小時內

15、首次病程記錄完成時限（ ）

16、轉入記錄完成時限（ ）

17、搶救記錄完成時限（ ）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（ ）

19、普通科間會診完成時限（ ）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（ ）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

A。 病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

B。 初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

C。 診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況

D。 疾病診斷十分明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”E。診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

A。 上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

B。 新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。

C。 對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，

D。 中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。

E。 術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（ ）

A。 病危病重的告知 B。 各種手術、有創(chuàng)操作的告知

C。 麻醉方式、風險等資料的告知 D。 特殊治療、特殊檢查的告知 E。 貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

A。 一級護理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能變化的病人

D。 當天術后的病人 E。 醫(yī)院內感染的病人

5、下列哪些資料應另立專頁書寫（ ）

A。 會診記錄 B。 麻醉記錄 C。 有創(chuàng)診療操作記錄 D。 術前討論記錄 E。出院記錄

6、現(xiàn)病史資料包括（ ）

A。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 B。 伴隨癥狀 C。 診療經(jīng)過及結果

D。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 E。 性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（ ）

A。 入院記錄 B。 死亡病例討論記錄 C。 24小時內入出院記錄

D。 24小時內入院死亡記錄 E。 再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

A。 死亡時光 B。 疾病的治療 C。 死亡原因 D。 疾病的診斷 E。 死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（ ）

A。 住院病歷號 B。 診斷 C。 輸血指征

D。 輸血前有關檢查 E。 醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）

A。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

B。 嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

C。 本科疾病在前，他科疾病在后

D。 復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

E。 產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題 1。 客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范

2。 手術 操作 3。 24 即刻 手術者 第一助手 術者

4。 手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 5。 10分鐘 即刻

6。近親屬 7。 口頭 書面 8。2 1

9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10。 24小時 停止 24小時 一 是非題：1?！?2?！?3?！?4?！?5。√ 6?！?7?！?8。× 9?！?10?！?單選： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B

11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D

多選： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE

6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

腹痛急診病歷書寫范文 第16篇

（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。

(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻.

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。

本院各部門、各科室：

為進一步提高病歷書寫質量，根據(jù)成都復興醫(yī)院《關于印發(fā)20xx年病歷書寫規(guī)范比賽通知》，經(jīng)研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書寫比賽，經(jīng)醫(yī)院專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態(tài)度認真，病歷書寫基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：

第一名 98分

第二名 分

第三名 96分

第一名獲得一等獎，給予200元的獎金作為獎勵，第二名獲得二等，給與100元獎金作為獎勵，第三名獲得三等獎，給予50元獎金作為獎勵。 希望獲獎的個人珍惜榮譽，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創(chuàng)新佳績。希望全院醫(yī)務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫(yī)療質量。

年六月十一日

第一條：為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條：醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

第四條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第五條：醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。

第七條：醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

第八條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動結束后24小時內，其門(急)診病歷應當收回。

第九條：醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。

第十條：在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條：住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

第十二條：醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;(三)保險機構。

第十三條：醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求帶給有關證明材料：(一)申請人為患者本人的，應當帶給其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的，應當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;(五)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十四條：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十五條：醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十六條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給。

第十七條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復印或者復制。：復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

第十八條：醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷能夠是復印件。

第二十條：門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十一條：病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條：本規(guī)定由_負責解釋。

第二十三條：本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

腹痛急診病歷書寫范文 第17篇

第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個小時內據(jù)實補記，并加以注明。

第十條 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨川醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。